Ragade Anale
Quasi tutti i pazienti hanno dolore e sanguinamento.
Il dolore , da moderato a insopportabile, si risveglia di solito con la defecazione e può durare fino a qualche ora. Il sanguinamento è di solito modesto ed il paziente trova tracce di sangue di colore rosso vivo sulla carta igienica.
L’andamento della patologia è spesso intermittente con l’alternarsi di periodi di crisi e periodi di relativo benessere.
La diagnosi differenziale, relativamente semplice alla ispezione se non è presente eccessiva contrattura sfinteriale, va fatta con le varici perianali trombosate e gli ascessi perianali per quanto riguarda il sintomo dolore, con le emorroidi, le proctiti e le neoplasie basse per quanto riguarda il sanguinamento. Attenzione va pure posta nei riguardi di ulcerazioni perianali presenti nella malattia di Crohn o in caso di ulcere cancro anali o ulcere veneree.
Il trattamento si basa su quella che la attuale interpretazione fisiopatologica: per ottenere la guarigione della ragade occorre interrompere il circolo vizioso descritto in precedenza.
Lo si può ottenere con terapia medica utilizzando con continuità per almeno un mese applicazioni locali sullo sfintere anale di sostanze miorilassanti come la nifedipina o la trinitroglicerina: lo scopo è quello di abolire la contrattura sfinteriale e permettere quindi una migliore irrorazione sanguigna della ragade tale da permetterne la cicatrizzazione.
In realtà la terapia medica ha successo solo nelle ragadi recenti. Tuttavia secondo noi va tentata in tutti i casi prima di pensare ad un intervento chirurgico. Va da se che la terapia medica con miorilassanti lo sfintere anale per essere efficace necessita di un alvo regolare con feci morbide: necessario quindi spesso l’uso concomitante di integratori a base di fibre e/o di lassativi o lubrificanti.
L’intervento chirurgico è indicato quando la terapia medica fallisce e la sintomatologia dolorosa che tormenta il paziente alterandone la qualità di vita non rimette o recidiva dopo poco tempo da una guarigione fittizia. Deve essere lo stesso paziente a volerla fortemente scegliendo fra il permanere di uno stato di estrema sofferenza per il dolore insopportabile provocato dalla defecazione o l’immediato sollievo anche a costo di modesti disturbi della continenza.
L’atto chirurgico si basa sullo stesso principio di interrompere il circolo vizioso e consiste in una vera sfinterotomia regolata dello sfintere interno ( Sfinterotomia interna laterale sinistra).
Il sollievo dal dolore è immediato nel 98% dei pazienti, la guarigione definitiva con cicatrizzazione della ferita chirurgica avviene in 4-6 settimane, la ragade si rimargina spontaneamente.
Qualche volta il paziente accusa transitoriamente modesta perdita di muco sporco di feci (soiling) che di solito dura qualche settimana .
Non siamo favorevoli al trattamento mediante divulsione anale per la grossolanità dell’intervento ed il rischio concreto di incontinenza, nè tantomeno alle dilatazioni anali con appositi dilatatori per la frequenza elevata di recidive.
