Ascessi e fistole perianali
Gli ascessi e le fistole anorettali sono due fasi della stessa malattia.
La maggior parte degli ascessi perianali secondo la teoria di Parks origina all’interno dello spazio intersfinterico del canale anale dalla infezione di una ghiandola anale che è in comunicazione con il lume del canale anale tramite il suo dotto. Dalla sede originaria il pus si fa strada verso la regione perianale ove trova il suo sbocco o spontaneamente o grazie ad un drenaggio chirurgico. Nella maggior parte dei casi il processo settico si cronicizza assumento l’aspetto di una fistola. Questa, che nella sua forma schematica si può configurare come un tunnel con pareti infette con un orefizio interno , di solito corrispondente ad una cripta del canale anale, ed un orefizio esterno sulla cute perianale da cui fuoriesce ad intermittenza uno scolo purulento, può assumere configurazioni più o meno complesse a seconda del suo percorso che viene condizionato e determinato dalla presenza dei muscoli sfinteriali e del pavimento pelvico. A tal proposito ho sempre presente in mente il ricordo delle magistrali lezioni del St. Marks Hospital ove la potenziale complessità di un tragitto fistoloso perianale veniva paragonata alla intricata rete della metropolitana londinese. Proprio il coinvolgimento degli sfinteri anali , fondamentali per la continenza fecale, rende difficile e delicato il trattamento delle fistole perianali. Se infatti da un lato, se si vuole ottenere una guarigione completa e definitiva di una fistola perianale, l’intervento chirurgico deve rispondere al principio universale in caso di raccolte purulente di ottenere un drenaggio quanto più ampio possibile (lay open), dall’altro è imperativo rispettare l’integrità anatomica degli apparati di contenzione. Gli interventi per fistole perianali richiedono pertanto spesso trattamenti prolungati, anche in più tempi, mediante l’ausilio di tecniche particolari che provvedono a sezioni lentissime delle componenti muscolari del tramite fistoloso ( metodo del setone) e andrebbero eseguite da chirurghi dedicati come i colonproctologi.
Nella descrizione e nella classificazione dei prolassi del retto ci rifacciamo ad uno dei più recenti consensus raggiunto al 3° World Congress of Coloproctology and Pelvic Diseases (Roma 21-23 giugno 2009) il cui principio informatore è quello di una concezione unitaria fra prolassi interni ed esterni, semplici e complessi, comprendente fra i prolassi del retto anche quello emorroidario. Secondo tale concezione i prolassi rettali vengono suddivisi innanzitutto in prolasso rettale interno o occulto, prolasso rettale esterno o procidente, prolasso retto anale o emorroidario. Le cause di un prolasso del retto sono fondamentalmente due: una debolezza del pavimento pelvico e delle strutture anatomiche di sostegno ai visceri che lo oltrepassano; una eccessiva mobilità del retto. La debolezza del pavimento pelvico può essere legata ad una neuropatia e/o ad una progressiva degenerazione delle componenti elastiche e fibrose dei tessuti legate al progredire dell’età e probabilmente favorite da stretching ripetuti dei muscoli e dei nervi pelvici per i parti o incrementate in una sorta di circolo vizioso in caso di stipsi ostinata e severa con eccessivi e ripetuti sforzi alla defecazione. La anomala mobilità del retto può essere legata a una eccessiva profondità dello sfondato del Douglas con un sigma ed un retto ridondanti. La combinazione della debolezza del pavimento pelvico e della esagerata mobilità del retto possono portare al prolasso rettale nelle sue varie forme sopra descritte attraverso un meccanismo di scivolamento o di intussuscezione o di entrambi. Il prolasso rettale interno, di semplice mucosa o completo con intussuscezione, lo troviamo come causa determinante della sindrome da defecazione ostruita, ove i pazienti lamentano una sorta di tappo che impedisce loro di espellere le feci, senso di peso perineale, sensazione di incompleta defecazione. Nelle fasi iniziali il prolasso interno o la intussuscezione possono essere dei meccanismi di compenso che aiutano allo svuotamento di un retto troppo mobile e ridondante, insieme al rettocele che spesso ad essi si associa, ma nella maggior parte dei casi finiscono per essere essi stessi causa della sindrome ostruttiva. Le tecniche chirurgiche di resezione con stapler del prolasso interno esuberante, STARR (resezione rettorettale con doppia stapler o prolassectomia con transtarr Contour), hanno proprio lo scopo di disostruire il retto migliorando o eliminando del tutto la sindrome ostruttiva. Nel contempo le stesse tecniche consentono una plastica di rinforzo della parete anteriore del retto , eliminando il rettocele che cusava dispersione delle linee di forza anteriormente invece che verso il basso. Comprendendo nel capitolo unificato dei prolassi anche quello dell’anoderma con il relativo pacchetto emorroidari, secondo l’intuizione di Antonio Longo, il trattamento più razionale della patologia emorroidaria non è più la exeresi dei pacchetti emorroidari prolassati, bensì la loro riposizione nella posizione naturale attraverso una rettoanopessia che realizza una sorta di lifting endoanale. Questa è la rettoanopessi, altrimenti definita come prolassectomia sec. Longo, oggi il trattamento sicuramente più richiesto dai pazienti per l’assenza quasi completa di sintomatologia dolorosa nel post operatorio. Altro capitolo è quello dei prolassi esterni propriamente detti, solo mucosi o completi, che riconoscono le stesse cause fondamentali di tutti i prolassi rettali ma che si esprimono con sintomatologie precipue. I sintomi sono spesso eclatanti: il retto prolassato si evidenzia discendendo per un tratto più o meno lungo all’esterno dell’ano durante e dopo la defecazione per poi ridursi spontaneamente o con l’aiuto manuale del paziente. Nei casi più severi la discesa del prolasso si verifica nella stazione eretta prolungata o durante il cammino. La mucosa rettale all’esterno produce muco e sangue e più del 50 % dei pazienti è incontinente. Il trattamento nei prolassi veri consta di numerosissime tecniche, a testimonianza del fatto che, ahimè, le recidive sono la costante di questa patologia e non esiste un trattamento sicuramente risolutivo. Si può tuttavia distinguere tra i pazienti giovani e quelli decisamente più anziani. Nel primo gruppo gli interventi mirano a durare nel tempo e vengono realizzati anche a scapito di una certa indaginosità o pericolosità. Si tratta per lo più di interventi che mirano alla sospensione/fissazione del retto prolassato a strutture fisse all’interno dell’addome come le varie tecniche di fissazione del retto al promontorio del sacro con o meno l’ausilio di protesi ( rettopessi sacrale anteriore di Wells, posteriore di Ripstein, anterolaterale di Orr-Loygg, la più recente rettopessi ventrale etc) in open o in laparoscopia, o a ridurre la lunghezza del viscere ridondante ( resezione anteriore del retto e sigmoidectomia ) che però da tanti vengono considerate inefficaci e spropositate per la benignità della patologia. Nei pazienti più anziani si preferisce un approccio per via perineale, meno rischioso ma per contro molto più esposto a recidive, come la vecchia Delorme ( mucosectomia e plicatura della parete rettale ) o la resezione rettosigmoidea perineale o intervento di Altmeier che a tanti anni di distanza dal suo esordio (1951) sta ottenendo oggi un nuovo credito e una larga diffusione perchè realizzabile più rapidamente con l’ausilio della nuova tecnologia ( PPH, CCS30, HEA, ultracision ) che ne hanno fatto allargare le indicazioni anche nei pazienti più giovani soprattutto se completata dalla plastica degli elevatori che ne garantirebbe una netta riduzione delle recidive. Grazie alla diffusione delle stapler una nuova proposta è rappresentata dalla tecnica definita PSP ( Perineal Stapled Prolapse) che nei prolassi esterni di minori dimensioni sia per lunghezza che per spessore delle pareti può recare il prolasso molto più semplicemente rispetto alla Altemeier mediante l’applicazione della tecnica scomposta già utilizzata come modifica della Transtarr e senza ricorrere alla apertura del peritoneo del Douglas.
