Incapacità a trattenere le feci

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L’incontinenza fecale vera è uno dei sintomi più disabilitanti. E’ percepita dal paziente come fonte di imbarazzo e di vergogna. Altera in maniera pesante la qualità della vita dei soggetti che ne sono affetti che spesso si isolano dai parenti e dagli amici. Il meccanismo fondamentale è rappresentato dalla debolezza degli sfinteri anali che riconoscono svariate cause. In primo luogo tutte quelle noxae che determinano una denervazione diffusa pelvico sfinteriale quali malattie neurologiche come la sclerosi multipla, lesioni spinali con danni della cauda equina, malattie metaboliche come il diabete mellito etc. L’età è una concausa determinante, con decisiva accelerazione oltre i 70 anni. Altre cause di denervazione sono rappresentate dai ripetuti sforzi nella defecazione e/o dai parti difficili probabilmento per lo stiramento eccessivo del nervo pudendo. Spesso la debolezza del pavimento pelvico nelle donne è globale interessando simultaneamente il comparto anteriore e quello posteriore; le pazienti potranno accusare insieme incontinenza fecale ed incontinenza urinaria associate o meno a prolasso rettale e cistocele. Il meccanismo di continenza sfinteriale può inoltre essere alterato da eventi traumatici diretti sia legati ad incidenti quali ad esempio impalamenti, o lesioni iatrogene quali gli interventi per fistole perianali o episiotomie non corrette nei parti. I cardini diagnostici sono rappresentati dalla visita proctologica (ano beante alla ispezione, prolasso rettale e/o mucoso, cicatrici perianali), perineo discendente, dalla valutazione del tono sfinteriale e dell’angolo anorettale alla esplorazione digito ano rettale, dalla manometria e elettromiografia rettoanale, dalla risonanza magnetica, dalla ecografia endoanale.

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Ano umido

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I pazienti spesso si lamentano di piccole perdite umide dall’ano. Qualche volta ne è responsabile una scarsa igiene anale, ma nella maggior parte dei casi la causa è una lesione patologica.

Le perdite possono essere acquose, mucoidi, purulente o fecali. Le perdite muco acquose sono date da scarsa igiene anale, escoriazioni cutanee, ragadi, condilomi, prolasso mucoso, emorroidi, carcinoma anale. Le perdite purulente sono determinate da ascessi e fistole. Le perdite fecali sono causate da scarsa igiene o da incontinenza. La diagnosi sta nella ispezione diretta completata dalla esplorazione digito ano rettale e dalla anoscopia. Indagini più approndite richiedono il ricorso alla manometria retto anale, la risonanza magnetica della pelvi, l’ecografia endoanale.

Sanguinamento dell’ano

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E’ un sintomo frequente interessando il 10% della popolazione fra i 20 e i 65 anni ed è quello che che più allarma il paziente e che più spesso lo spinge alla visita specialistica proctologica..
Le più comuni le cause sono di natura benigna , rappresentate in gran parte da emorroidi ( 80%) e ragade anale ( 15%), mentre nel restante 5% dei casi la causa è una patologia colorettale. Ne possono essere responsabili in questo caso una malattia diverticolare, displasie, malattie infiammatorie croniche intestinali ma soprattutto neoplasie colorettali.
Sarà proprio lo specialista proctologo al momento della visita, attraverso la valutazione del colore del sangue , la sua quantità , la frequenza e la relazione con la defecazione, la sua commistione o meno con le feci , l’età e la familiarità del paziente etc,  e dopo la eventuale esplorazione diretta del canale anale e del retto, a rassicurare il paziente spiegandogli la natura benigna del sintomo e indicandogli la terapia più idonea o in casi sospetti ad avviarlo tempestivamente ad altre indagini più approfondite.

 

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Prurito anale

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E’ un sintomo , non una patologia, e può essere dovuto a svariate cause. Se intenso e frequente può diventare un disturbo severo fino ad alterare la qualità di vita del paziente (es. disturbi del sonno). Le cause possono dunque essere diverse e non sempre il problema è di facile e rapida risoluzione. In condizioni normali nell’area perianale si trovano solo batteri commensali della cute, ma in condizioni di contaminazione fecale perdurante come si verifica nella scarsa igiene intima o quando c’è una anche modesta debolezza sfinteriale i batteri fecali presenti possono produrre metaboliti come la neuramidasi che sono tra i più potenti irritanti della cute. Ecco così che fra le prime cause di prurito anale bisogna ricercare le contaminazioni fecali per insufficiente igiene intima o per soiling (perdite involontarie di muco misto a materiale fecale), diarrea .

Ma anche l’eccessiva sudorazione o le perdite di muco (ano umido)o di pus possono causare macerazione ed escoriazioni della pelle perianale inducendo il paziente a grattarsi e creando così un circolo vizioso con ulteriori lesioni da trattamento. Ne sono responsabili un gran numero di cause quali fistole, prolasso mucoso e/o emorroidario, ragadi, condilomi, ulcere solitarie, carcinomi. Altre patologie da ricercare con le prime indagini sono quelle da contagio: i parassiti intestinali, le micosi, le malattie infettive trasmesse con i contatti sessuali ( condilomi HPV, herpes) .

Una indagine sulle infestazioni da parassiti intestinali è fra le prime ad essere attuate e prevede l’esame parassitologico delle feci e l’esame del tampone della cute perianale per dimostrare la presenza di uova.

Da non trascurare il capitolo delle dermatiti, da quelle da contatto ( uso e abuso di creme anestetiche, antiemorroidarie, antibiotiche , indumenti es. nylon, etc) a quelle che sono espressione di una localizzazione di malattie che possono essere diffuse ad altri settori cutanei quali gli eczemi, la psoriasi, il lichen planus. Qualche volta il prurito anale può accompagnare malattie metaboliche come il diabete mellito, o l’ittero ostruttivo, o i disordini mieloproliferativi. Infine, quando tutte ma proprio tutte le indagini sono state espletate , in un discreto numero di pazienti la causa del prurito resta inspiegabile : si tratta del prurito idiopatico, il più difficile da trattare. L’anamnesi, dato il gran numero di cause, deve essere accurata. Un esame clinico generale servirà ad escludere o meno le malattie mediche metaboliche o le malattie della pelle. Una ispezione dell’ano può cogliere umidità e soiling, macerazioni ed escoriazioni, prolassi ed escoriazioni perianali. Uno sfintere beante è espressione di prolasso o di deficit neuronale. L’esplorazione digito anorettale e la anoproctoscopia identificano facilmente incompetenza sfinteriale, fistole, emorroidi e tutte le lesioni rettali che producono muco. Altre indagini richiedono uno striscio sulla cute perianale per un esame microbiologico se si sospettano infezioni fungine e test seriologici se si sospettano malattie a trasmissione sessuale. E ancora esami culturali sulle feci in caso di diarrea, biopsie su lesioni sospette dell’ano o del retto, manometria, EMG, RMN della pelvi e ecografia endoanale in caso di incontinenza.

Trattamento.

La diagnosi corretta è di importanza fondamentale per la rimozione delle cause.

In linea generale è utile mantenere la regione anale pulita e asciutta. Evitare l’abuso di creme e pomate quando non strettamente necessario. Anche l’uso indiscriminato di saponi va ridotto per le elevate potenzialità allergeniche. Non indossare indumenti intimi che non siano di cotone. Evitare i traumi da trattamento eliminando , se necessario, l’uso della carta igienica. Possono aiutare preparati a base di zinco borato e amido, lozioni di carbol magnesio e polveri di talco. Di grande utilità, ma solo sotto stretta sorveglianza e per periodo limitato, sostanze steroidee.

Diarrea

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Non sempre la diarrea è dovuta a cause infettive acute e la diagnosi può essere difficile soprattutto nelle forme croniche. Si può trattare di malattie croniche infiammatorie del piccolo e grosso intestino (m. di Crohn e RCU), di malassorbimento ( malattia celiaca, ), esiti di resezioni chirurgiche, malattie pancreatiche, fistole interne, short bowel sindrome, malattie metaboliche (tireotossicosi, tumori secernenti ormoni), disordini della motilità (colon irritabile , malattia diverticolare), farmaci, cause psicogene (ansietà). Ripetute scariche giornaliere possono creare seri problemi di irritazione dell’anoderma con erosioni, fissurazioni e ragadi e problemi di incontinenza in caso di consensuale debolezza degli sfinteri anali.

Dolore Ano-perineale

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E’ un sintomo frequente.
Il paziente spesso non riesce a localizzare esattamente la sede di origine del dolore che comunque, nella gran maggioranza dei casi, riferisce all’ano, ma solo da un attento esame proctologico si può identificare la sede esatta (ano, pelvi, coccige, perineo etc). L’intensità del dolore è molto variabile come pure la definizione stessa di dolore che oscilla da senso di disagio a dolore urente o trafittivo o penetrante etc. A volte il dolore è continuo, altre volte è in relazione con la defecazione. Nella maggior parte dei casi un dolore acuto e severo è causato da una ragade acuta, un ascesso anorettale, una varice perianale trombosata o emorroidi interne prolassate e trombosate. Cause meno comuni sono i condilomi, l’herpes simplex, ulcerazioni nella m. di Crohn o nel carcinoma anale. Un dolore particolare riferito al coccige e perciò definito coccigodinia, può essere causato da traumi del coccige (per cadute accidentali, parti distocici) eventualmente complicati da nevriti, condriti e osteiti.
Un dolore sordo, profondo e persistente può essere dovuto ad un’ulcera solitaria del retto. Un dolore intermittente, fugace, come un crampo del perineo, può essere legato ad uno spasmo dei muscoli del pavimento pelvico. Un piccolo gruppo di pazienti sfortunati ,soprattutto donne, possono soffrire di un dolore persistente all’ano o nella profondità della pelvi in assenza di lesioni apparenti. Spesso questo dolore si instaura dopo un evento traumatico come un intervento chirurgico nella pelvi (es. isterectomia). La causa è sconosciuta.
La semplice ispezione consente di diagnosticare con relativa facilità una varice trombosata, una ragade anale, una lesione della cute perianale e l’orefizio esterno di una fistola. Un ascesso acuto di solito provoca un rigonfiamento con arrossamento ed edema della cute perianale . Altre volte la diagnosi è possibile solo con la esplorazione digitale anorettale o con la anoscopia (es. ascessi interni).
Non raramente il dolore è così intenso da richiedere per la diagnosi una esplorazione sotto anestesia.
Oggi sono di notevole aiuto tecniche strumentali come la Risonanza Magnetica e la Ecografia transanale.

Stipsi

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Per stipsi o stitichezza si intende non solamente la ridotta frequenza delle defecazioni rallentato transito (<3 evacuazioni x settimana) ma anche la difficoltosa emissione di feci dure (defecazione ostruita). Le cause di stipsi sono tantissime a cominciare da una dieta incongrua perché povera di fibre, evento molto frequente negli usi e costumi della società attuale, per proseguire con problematiche psichiatriche con uso e abuso di farmaci antidepressivi, gravidanza, terapie con ferro, uso prolungato di antispastici ed analgesici, e ancora malattie metaboliche e disendocrine come il diabete, il mixedema, l’ipercalcemia, l’ipotiroidismo etc. Da considerare ovviamente cause intestinali di tipo meccanico quali il cancro del grosso intestino, o la malattia diverticolare, il morbo di Crohn ed altre cause di ostruzione del lume intestinale. La stipsi in cui si riconosce una causa evidente, come quelle appena elencate, si definisce come stipsi secondaria Nella stipsi cosiddetta idiopatica, che pure interessa una larga parte della popolazione, non si riconoscono delle cause evidenti ma certamente si osservano alterazioni del funzionamento con la prevalenza di due tipi fondamentali di stipsi: quella da rallentato transito e quella da defecazione ostruita anche se spesso in molti casi coesistono entrambe. Nel primo caso il disturbo si individua in un rallentamento della propulsione del bolo fecale in uno o in più tratti del colon , nel secondo caso il difetto sta nella fase espulsiva delle feci per alterazioni del meccanismo della defecazione (vedi paragrafo defecazione ostruita per maggiori dettagli).

Oggi notevoli progressi sono stati fatti nella gestione della stipsi idiopatica .

Innanzitutto la stipsi, divenuta oramai un vero problema sociale , viene affrontato con minore superficialità rispetto al passato. Il medico ha imparato infatti ad ascoltare il paziente , a non sottovalutare i suoi sintomi e riconosce la necessita di aggiornarsi sulla conoscenza di indagini specialistiche relativamente recenti ma assai utili per arrivare ad una diagnosi più corretta e individualizzata quali i tempi di transito intestinali con markers radiopachi, la manometria e la elettromiografia retto anale, la defecografia. Da parte del paziente esiste pure una maggiore informazione e sensibilizzazione che induce la gente ad accettare iter diagnostici non sempre semplici.

Una dieta ricca di fibre e di liquidi è oggi accettata più facilmente e con piena consapevolezza mentre molta attenzione viene riposta da parte della ricerca scientifica nella formulazione di nuovi farmaci che possano essere utilizzati a lungo e senza effetti collaterali affrontando a 360 gradi il problema stipsi (vedi il recente macrogol lassativo osmotico di ultima generazione ed il recentissimo prucalopride nuova molecola selettiva sui recettori della motilità intestinale).

Importante la diffusione del bio-feedback in casi selezionati ( dissinergia rettoanale ) mentre sulla idrocolon terapia c’è da chiedersi se non si tratti di una moda passeggera.

Anche il chirurgo proctologo può oggi risolvere o attenuare i problemi di una buona fetta di pazienti con stipsi, in particolare di quelli che soffrono di una severa defecazione ostruita con deterioramento della qualità di vita in prsenza di prolasso mucoso occulto, intussuscezione retto anale, rettocele, proponendoli dopo una attenta selezione al recente intervento di STARR.